흉부 방사선영상에서의 다양한 재검사 요건과 8가지 판단 기준

영상의학 검사 중에 발생하는 재검사는 환자에게 방사선 피폭을 증가시키고 환자에 대한 질적인 서비스 저하를 초래하는 원인이 되기도 한다. 특히 가장 기본적으로 많이 시행되는 검사 분야인 흉부 이동검사를 포함한 흉부 방사선영상검사에서 재검사가 빈번하게 발생한다. 흉부 방사선영상검사에서 많이 발생하는 재검사의 요인과 재검사 판단기준 등과 관련한 사안에 대해서 정리해 보고 개선방안을 제시하고자 한다.

① 검사 전 정확한 환자 정보 확인 절차

의료기관에서 시행되는 질 향상 활동(QI: Quality Improvement)에서 가장 기본적인 활동으로 환자 바뀜을 방지하기 위한 검사 전 정확한 환자 정보 확인 절차 항목이 있다. 정확한 환자 정보 확인 절차는 의료기관 인증제 수행평가 항목에서 가장 중요한 평가 항목으로 지정되어있다.

확인 절차로는 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)을 이용한 성명 확인, 생년월일 확인과 병원에 등록된 환자등록번호를 필수적으로 확인하는 등록 절차를 진행하여야 한다. 3가지 항목이 모두 충족되지 못하면 최소한 성명 확인과 병원에 등록된 환자등록번호 2가지 확인 절차를 반드시 시행하여야 한다. 소아나 어린이 환자 등 의사소통이 어려운 경우에는 동행한 보호자를 통해서 확인 절차를 시행해야 한다. 외국인 환자의 경우 병원에 등록된 이름 전체(Full name)를 꼭 확인하는 절차를 진행하여야 한다.

검사 혹은 시술 전에는 환자의 기본정보가 표기된 손목밴드를 통하여 환자의 성함과 등록번호를 환자에게 구두로 직접 확인하는 절차를 진행함으로써 환자 바뀜을 예방할 수 있다. 방사선 재검사 관련 논문에서도 방사선사로서 검사 전 가장 최우선으로 시행해야 할 기본적인 절차임에도 불구하고 PACS 화면상에서 환자 정보가 바뀐 오류가 자주 발생하고 있다고 보고되고 있다.

일부 국가의 의료기관에서는 이러한 문제가 지속해서 발생함과 관련해서 “방사선사는 빠른 검사 속도보다는 환자가 바뀌지 않는 질적인 최상의 안전한 검사시행이 더 중요하다(Patient identification is the most priority more than the fast examination execution).”라는 캠페인 홍보를 진행하고 있다. 방사선영상의 재검사를 예방하기 위한 가장 기본적인 절차이면서 환자 바뀜에 대한 최상의 방어책이라 할 수 있다.

② 검사 부위의 해부학적 영역이 모두 포함되었는가?

검사하고자 하는 부위의 해부학적 구조물뿐만 아니라 관련 주변 해부학적 구조물까지 포함하는 영상을 PACS에 올려야 한다. 흉부 영상의 경우는 폐 양쪽의 폐첨부에서 늑골횡격막각까지 모두 포함되는 영상을 얻어야 한다. 흉부 상부의 대동맥궁 위치에서 흉추 극돌기가 보여야 하며, 흉추하부의 흉추 극돌기가 심장 음영을 통해서 나타나야 한다. 또한, 일반적으로 오른쪽 편측횡격막은 간의 해부학적 위치로 인해 일반적으로 높으며, 위의 기저부 내 공기는 왼쪽 횡격막 밑에 위치하는 것이 일반적인 해부학적 구조이다.

③ 정확한 해부학적 위치표시 마킹(Marker)과 필요하면 추가 언급(Comment) 기입

모든 영상에는 해부학적 참고 위치 표기를 명확히 명시해야 한다. 기본적으로 오른쪽 혹은 왼쪽 위치표시를 영상에 표기해야 한다. 추가로 필요에 따라서는 전후방향검사(AP : Anteroposterior), 후전방향검사(PA : Posteroanterior), 좌, 우측방향검사(Rt, Lt Lateral)등으로 조사 방향 및 검사 방향을 표기하며, 경우에 따라서는 바로 누운 자세(Supine), 엎드린 자세(Prone), 기립 자세(Standing), 반기립 자세(Semi-erect) 등으로 표기하여 판독자에게 영상검사의 정확한 영상조사정보를 간접적으로 제공하여야 한다.

특히 흉부 영상에서 흡기호흡(Inspiration)과 호기호흡(Expiration)을 요구하여 검사하는 경우에는 꼭 추가 언급을 표기해야 한다. 흉부 영상의 전후방향검사와 후전방향검사를 동시에 시행하는 경우에도 반드시 위치표시 마킹을 정확히 해야 재검사를 방지할 수가 있다. 흉부 후전방향검사의 경우는 견갑골이 폐부분에서 떨어져 나타나고 쇄골은 폐부분에 겹쳐져 나오며 심장확대가 작게 되며 늑골은 다소 사방향처럼 묘사된다. 반면 흉부 전후방향검사인 경우는 쇄골은 폐의 상부에 해당되는 폐 첨부에 나타나며 견갑골이 폐부분과 겹쳐져 나타나고 심장이 확대되어 나타나며 늑골은 다소 평행하게 묘사된다.

④ 적절한 선량의 노출

적정 선량에 의한 흉부 방사선영상이라면 흉추의 하단 부분이 심장음영을 통해서 나타나야 하며 기관지 혈관의 구조도 좌우 양측이 모두 보여야 한다. 과도한 선량을 노출한 경우의 폐 음영은 전반적으로 검게 나와서 마치 폐기종처럼 보일 수도 있다. 부족한 선량을 노출한 경우에는 심장 음영이 불명료하게 나타나며 흉추 하단 부분이 불명료하게 나타난다.

요즘 대부분 사용되는 일반 검사 디지털 장비의 이점은 매우 넓은 노출 관용도가 가능하다는 점이다. 장비의 시스템이 검사에서 필요로 하는 해부학적 구조물에 필요한 알고리즘으로 설정되면 이미지가 최적의 밀도와 대비로 영상이 표시된다. 또한, 성인과 어린이로 구분해서 노출할 수 있도록 장비 시스템에 설정되어있으며, 환자의 체격에 따라서도 알고리즘을 설정하여 조사할 수가 있다.

이러한 디지털 장비의 특성으로 인해 과거에 매뉴얼로 노출 선량을 매번 환자별로 설정하여 검사하면서 발생하는 선량의 과다 노출 혹은 노출 부족 등의 노출 오류로 인한 재검사 사례 등은 많이 감소하였다. 그러나 간혹 발생하는 영상장비 자체의 기계적인 오류로 인한 선량 노출 문제점이 발생하는 경우로 인해 재검사가 발생할 수도 있으므로 매일 오전마다 시행하는 장비 QC 시행(Daily QC performance)을 통해서 장비 화질을 정기적으로 체크하는 것도 재검사를 미리 방지할 수 있는 방안이라고 할 수 있다.

⑤ 영상의 병리학적 묘사

흉부 방사선영상에서 대표적으로 나타나는 영상의 병리학적 묘사로는 기흉, 흉막삼출, 폐렴 등이 자주 접하는 흉부 방사선영상이다. 이러한 병리학적 영상을 제시하기 위해서는 적절한 선량 노출을 이용하여 최적의 진단적 가치가 있는 영상을 습득할 수 있다. 병리학적 영상의 특징을 간략하게 정리하면 기흉(Pneumothorax)은 흉막에 공기가 차는 질환으로 혈관이 잘 안 보이고 공기로 채워져 있으며 부위별로 농도 차이가 나타나 보이며 공기 찬 부위의 경계선은 부드러운 선으로 묘사된다. 흉막삼출(Pleural effusion)의 흉부 방사선영상은 액체가 찬 부위의 폐 늑골횡격막각 부분이 예리하지 않고 둔해 보이며 음영이 하얗게 나타난다.

흉부 방사선영상에서 관찰되는 폐렴(Pneumonia)의 범위는 환자의 중증도와 직접적으로 연관이 되며, 예후를 예측하는 소견으로도 활용되고 환자의 치료계획을 세우는데 흉부 방사선영상이 도움을 준다고 보고되고 있다. 그 외의 영상으로는 결핵, 무기폐, 폐부종 등 환자의 상태를 잘 나타내는 많은 영상을 인지하는 것도 중요하다.

⑥ 선천적인 해부학적 변형 영상의 이해

흉부 방사선영상검사를 접하다 보면 다양한 해부학적 변형 영상을 접할 기회가 많다. 특히 선천적으로 변형된 해부학적 구조물에 대해서는 방사선사 선생님들도 다양한 해부학적 변형 영상에 대해서 많은 사전 인지습득이 필요하다. 몇 가지 예를 들면, 우심증(Dextrocardia)영상은 정상인과는 다르게 심장이 오른쪽에 있는 기형구조이다. Azygos fissure는 정상적인 해부학적 변형 형태이다. 일반적인 정상 흉부 영상에서 0.5~2%의 영상에서 나타나며 주로 상부 우엽에서 보이며 Azygos 정맥은 상대정맥에 연결된 해부학적 구조이다.

경추늑골(Cervical rib)변이는 일반적으로 80%의 영상에서 7번째 경추 좌,우 양측에서 비대칭적으로 나타난다. 척추측만증(Scoliosis) 영상은 영상해석을 어렵게 하며 흉곽의 회전을 동반하며 심장 크기의 평가가 부정확할 수 있다. 이러한 경우의 영상들을 사전에 인지 습득함으로써 재검사 여부의 판단을 쉽게 할 수가 있다.

⑦ 인공물 영상의 이해

흉부 방사선영상에서 묘출되는 인공물은 다양한 영상으로 나타난다. 인공물의 발생 원인은 크게 환자와 관련된 인공물과 방사선 장비에 의한 인공물로 구분할 수 있다. 환자와 관련성 있는 인공물은 머리핀, 귀걸이, 목걸이, 긴 머리의 하단 부분, 금속물이 부착된 속옷, 옷에 부착된 단추, 금속성 부착물 등이 있으며, 환자에 의한 인공물 발생을 차단하기 위해서는 탈의실에서 제거해야 할 부착물의 목록과 사진이 첨부된 환자 안내 사진을 비치하는 것이 필수적이다.

방사선 장비와 관련성 있는 인공물은 노출 선량 부족으로 인한 화질의 노이즈, 노출선량 과다로 인한 “Burn out” 영상, 격자선의 노출 등이 있으며 방사선 장비에 의한 인공물 발생을 차단하기 위해서는 매일 오전마다 시행하는 장비 QC 시행 (Daily QC performance)을 통하여 간단한 장비 상태를 사전 점검해야 한다. 임상에서 근무하는 방사선사 선생님들은 다양한 인공물에 대한 영상인식이 필수적이며 사용하는 장비의 특징을 잘 파악하여 장비에서 발생할 수 있는 기계적인 인공물 발생에 대해서 항상 인지하고 예방해야 할 것이다.

⑧ 흉부 방사선영상에서 볼 수 있는 다양한 삽입물 영상의 이해

환자의 인체에 삽입된 시술 기구의 위치 정확성을 평가하기 위해 시행되는 시술/수술 후 흉부 방사선영상검사에서 삽입된 기구의 정확한 위치를 영상으로 묘출되어야 한다. 예를 들면 중심정맥관으로 많이 사용되는 말초 삽입형 중심정맥관(PICC: Peripherally Inserted Central Catheter)은 피부 정맥이나 노쪽피부정맥(Cephalic vein)에 삽입하여 상대정맥에 위치하는 카테터이다. 항암치료용 케모포트(Chemoport)는 피하에 port를 이식하여 상대정맥에 위치하며 항암치료에 사용하는 중심정맥관이다. 혈액 투석용 카테터(Permanent catheter)는 노쪽피부정맥에 삽입하여 상대정맥과 오른쪽 심방 2cm 위에 위치하며 혈액 투석할 때 사용하는 중심정맥관이다. 소화기 장기에 영양공급을 위한 비위관(Nasogastric tube)의 위치, 기관절개술(Tracheostomy)의 위치 등을 평가하는데 흉부 방사선영상검사는 필수적이며 이러한 정확한 평가를 위한 영상을 방사선사 선생님들도 삽입한 기구들에 대해 기본적으로 이해할 필요가 있다.

흉부 방사선영상검사에서 자주 발생되는 재검사의 요인과 재검사 판단기준 등을 대비한 몇 가지 사안에 대해서 정리해 보았다. 실제 임상에서 근무하다 보면 영상 확인 후 재검사를 해야 할지 아니면 PACS로 전송해도 되는 건지 판단하기 모호한 경우가 있는 것이 사실이다. 이러한 상황들에 대한 대처 방안과 재검사의 건수 감소를 위한 개선안으로 필자가 경험한 3가지 방안을 제안하고자 한다.

첫 번째 방안은 과내 교육용 자료로서 흉부영상의 재검사 사례를 중심으로 과내 교육자료를 준비하여 공유하는 방법이다. 새로운 방사선사 선생님들이 오실 때마다 필수적인 교육자료를 사전에 학습함으로써 재검사의 판단기준을 상기시킬 수 있다.

두 번째 방안은 분기별로 재검사 통계분석을 통해서 자료를 수집하고 개선하는 방안을 정기적으로 논의하는 것이다. 분기별로 발생하는 재검사 사례들을 분석하고 개선방안을 제시하며 가장 효과적인 방법으로 최대한의 개선 효과를 어떻게 얻을 것인지에 대해서 주기적으로 논의하는 시간을 분기별로 진행한다.

세 번째 방안으로는 과내 영상의학과 의사와 방사선사의 정기적인 미팅을 제안한다. 흉부 방사선영상의 전반적인 질적 향상과 다양한 흉부 방사선영상의 이해도를 높이기 위해서 과내 영상의학과 의사와 방사선사의 정기적인 Imaging review meeting 시간을 연 2회 시행함으로써 판독 의사 입장에서 요구하는 영상에 대한 토론과 임상에서 검사를 직접 시행하는 방사선사 선생님들의 실제 검사 시행에서의 이론과 실제 등을 논의하는 시간을 갖는 것도 재검사를 감소하기 의한 방안으로써 제안하고자 한다. 그리고 이러한 재검사 감소 개선 활동은 향후 흉부 방사선영상뿐만 아니라 전반적인 일반 검사영상, 투시영상, 전산화 단층영상, 자기공명영상 등 모든 영상검사 분야에서도 개선 활동을 확장 운영 시행하는 방향으로 점점 개선 활동을 넓혀나가야 할 것이다.